A decisão entrou em vigor em primeiro de janeiro de 2024 e nasceu de evidência científica que vinha sendo acumulada em duas frentes. O ortopedista contemporâneo precisa olhar para esse movimento como sinal de virada de paradigma, não como nota de coluna esportiva.

A Agência Mundial Antidoping incluiu o tramadol na classe S7 Narcóticos da Lista de Substâncias Proibidas a partir de primeiro de janeiro de 2024. A decisão foi formalizada em setembro de 2022, com mais de um ano de carência para adaptação de equipes médicas e atletas. À primeira vista, parece tema restrito ao esporte de alto rendimento. Não é. O movimento da WADA consolida uma reposição clínica que já vinha sendo construída em literatura indexada e que reposiciona uma molécula até então tratada com a etiqueta amigável de opioide leve e seguro. Na prática do consultório ortopédico brasileiro, o eco é tão alto quanto na pista de corrida.

A evidência ergogênica que selou a decisão

A WADA fundamentou a decisão, entre outros pilares, em estudo que ela própria financiou. HOLGADO e colaboradores publicaram em 2023, no Journal of Applied Physiology, um ensaio randomizado, duplo cego, em desenho cruzado, com vinte e cinco ciclistas altamente treinados. Após ingestão de cem miligramas de tramadol ou placebo, os participantes completaram um time trial competitivo de vinte e cinco milhas. A diferença foi consistente. Cinquenta segundos mais rápidos no grupo tramadol, com nove watts de potência média adicional e redução estatisticamente significativa da percepção de esforço. Em corridas de elite, ganho de 1,3 por cento decide pódio. A WADA concluiu que o tramadol preenche dois dos três critérios obrigatórios para entrada na Lista. Potencial de melhora artificial de desempenho e risco concreto à saúde do atleta.

O sinal clínico que precedeu a decisão

Antes mesmo do banimento esportivo, XIE e colaboradores publicaram no JAMA, em outubro de 2021, o que talvez seja o sinal mais alto já emitido sobre o tramadol em ambiente clínico ambulatorial. Corte populacional retrospectiva da Catalunha, com pareamento por escore de propensão, 368.960 pacientes ao todo, 184.480 pares perfeitos. A nova prescrição de tramadol, comparada com a de codeína, associou-se a três desfechos negativos relevantes em um ano de seguimento.

Desfecho clínico	Tramadol	Codeína	Hazard ratio
Mortalidade por todas as causas, por 1.000 pessoas ano	13,00	5,61	2,31
Eventos cardiovasculares, por 1.000 pessoas ano	10,03	8,67	1,15
Fraturas, por 1.000 pessoas ano	12,26	8,13	1,50

 

O risco de mortalidade foi ainda mais alto em adultos jovens, com hazard ratio de 3,14. O risco cardiovascular foi maior em mulheres, com hazard ratio de 1,32. Os números falam por si.

O que o médico precisa ter em consideração ao prescrever

Os dois corpos de evidência convergem para a mesma conclusão. O perfil farmacológico do tramadol é mais complexo do que a categoria opióide leve sugere. A molécula combina atividade serotoninérgica, atividade noradrenérgica e ligação em receptores mu, criando interações imprevisíveis com antidepressivos modernos. Soma-se a isso a sedação, a tontura e a deriva cognitiva que aumentam risco de queda. Para o paciente idoso em pós operatório, para o adulto diabético em uso de inibidor seletivo de recaptação de serotonina e para o paciente que retorna ao esporte amador no fim de semana, o tramadol passou a exigir uma justificativa clínica que antes ele não exigia.

O que recolocar no lugar

A literatura recoloca o binômio paracetamol mais codeína na primeira linha de dor moderada a intensa. Mecanismos complementares sustentam essa escolha. Paracetamol modula centralmente a síntese de prostaglandinas. Codeína se liga a receptores mu como opioide fraco. Revisões sistemáticas indexadas em PubMed demonstram que a combinação supera o paracetamol isolado em controle de dor pós-operatória, com perfil de eventos adversos previsíveis e décadas de farmacovigilância. No Brasil, o Tylex é a referência consolidada nessa associação, com apresentações de 7,5 e 30 miligramas de codeína que permitem titulação fina conforme a sensibilidade do paciente. A codeína também tem atividade serotoninérgica desprezível, o que reduz risco de síndrome serotoninérgica em pacientes em uso concomitante de antidepressivos.

A virada que separa quem pratica medicina baseada em evidência

O banimento do tramadol pela WADA tem importância maior que a esportiva. Ele carimba, em instância internacional, uma virada de paradigma que vinha sendo construída há anos em estudos populacionais. O ortopedista contemporâneo não pode mais prescrever tramadol no piloto automático. A escolha do analgésico volta a ocupar o centro do raciocínio clínico, não a periferia da prescrição. Quem entender essa virada antes da maioria estará oferecendo ao paciente desfechos mensuráveis melhores em mortalidade, em fratura e em recuperação funcional.

 

Referências em formato ABNT

HOLGADO, D. et al. Tramadol is a performance enhancing drug in highly trained cyclists: a randomized controlled trial. Journal of Applied Physiology, v. 135, n. 4, p. 730 a 740, 2023.

WORLD ANTI DOPING AGENCY. The 2024 Prohibited List. International Standard. Montreal, em vigor a partir de 1 de janeiro de 2024. Disponível em: wada ama.org. Acesso em: maio de 2026.

XIE, J. et al. Association of tramadol vs codeine prescription dispensation with mortality and other adverse clinical outcomes. JAMA, v. 326, n. 15, p. 1504 a 1515, 2021.

DE CRAEN, A. J. M. et al. Analgesic efficacy and safety of paracetamol codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. British Medical Journal, v. 313, n. 7053, p. 321 a 325, 1996.

ZAJACOVA, M.; VRBA, J.; ROHACOVA, K. Resolving issues about efficacy and safety of low dose codeine in combination analgesic drugs: a systematic review. Pain and Therapy, v. 9, n. 1, p. 25 a 50, 2020.