A assistência à saúde está se tornando cada vez mais complexa, e a maioria das pesquisas clínicas concentra-se em novas abordagens de diagnóstico e tratamento. Em contraste, relativamente pouco esforço tem sido direcionado ao aperfeiçoamento de sistemas operacionais, que são parcialmente responsáveis pelos problemas bem documentados de segurança médica. 1 Para que a medicina alcance ganhos significativos em qualidade, ela precisa ser transformada, e a tecnologia da informação desempenhará um papel fundamental, 2 especialmente no que diz respeito à segurança.
Em outros setores, a tecnologia da informação tornou possível o que tem sido chamado de “customização em massa” — a produção eficiente e confiável de bens e serviços de acordo com as necessidades altamente personalizadas de cada cliente. 2 Varejistas de computadores, por exemplo, agora usam seus sites para permitir que as pessoas comprem computadores construídos de acordo com suas especificações exatas, que podem ser enviados em até dois dias. O atendimento médico é, obviamente, muito mais complexo do que vender computadores pessoais, e os médicos sempre se esforçaram para fornecer um atendimento cuidadosamente individualizado. No entanto, o atendimento seguro agora exige um grau de individualização que está se tornando inimaginável sem o suporte computadorizado à decisão. Por exemplo, sistemas computadorizados podem identificar instantaneamente interações entre os medicamentos de um paciente. Mesmo hoje, mais de 600 medicamentos exigem ajuste de doses para múltiplos níveis de disfunção renal, uma tarefa que é mal realizada por prescritores humanos sem assistência, mas que pode ser realizada com precisão por computadores. 3 Vários estudos demonstram agora que o suporte à decisão baseado em computador pode melhorar o desempenho dos médicos e, em alguns casos, os resultados dos pacientes. 3–6
Na última década, o risco de danos causados pela assistência médica tem recebido crescente atenção. 1 A crescente sofisticação de computadores e softwares deve permitir que a tecnologia da informação desempenhe um papel vital na redução desse risco — agilizando o atendimento, identificando e corrigindo erros, auxiliando na tomada de decisões e fornecendo feedback sobre o desempenho. Considerando os grandes riscos e benefícios potenciais, bem como os custos envolvidos, neste artigo, analisamos o que se sabe sobre o papel e o efeito da tecnologia da informação em relação à segurança e consideramos as implicações para a assistência médica, a pesquisa e as políticas.
Maneiras pelas quais a tecnologia da informação pode reduzir erros
A tecnologia da informação pode reduzir a taxa de erros de três maneiras: prevenindo erros e eventos adversos, facilitando uma resposta mais rápida após a ocorrência de um evento adverso e rastreando e fornecendo feedback sobre eventos adversos. Dados atuais mostram que a tecnologia da informação pode reduzir a frequência de erros de diferentes tipos e, provavelmente, a frequência de eventos adversos associados. 7–18 As principais classes de estratégias para prevenção de erros e eventos adversos incluem ferramentas que podem melhorar a comunicação, tornar o conhecimento mais facilmente acessível, exigir informações essenciais (como a dose de um medicamento), auxiliar em cálculos, realizar verificações em tempo real, auxiliar no monitoramento e fornecer suporte à decisão.
Melhorando a comunicação
Falhas de comunicação, particularmente aquelas resultantes de “transferências” inadequadas entre médicos, permanecem entre os fatores mais comuns que contribuem para a ocorrência de eventos adversos. 19–21 Em um estudo, a cobertura cruzada de pacientes internados foi associada a um aumento de 5,2 vezes no risco de um evento adverso. 22 Uma nova geração de tecnologia — incluindo sistemas de cobertura computadorizados para assinatura de alta, assistentes digitais pessoais portáteis ( Figura 1 ) e acesso sem fio a registros médicos eletrônicos — pode melhorar a troca de informações, especialmente se houver links entre vários aplicativos e um banco de dados clínico comum, uma vez que muitos erros resultam do acesso inadequado aos dados clínicos. No estudo mencionado acima, a implementação de um aplicativo de “lista de cobertura”, que padronizou as informações trocadas entre médicos, eliminou o excesso de risco resultante da cobertura cruzada. 16
Figura 1
Notificação sobre um resultado laboratorial crítico.
Além disso, muitas anormalidades laboratoriais graves — por exemplo, hipocalemia e diminuição do hematócrito — exigem ação urgente, mas ocorrem com relativa infrequência, muitas vezes na ausência de um médico, e tais resultados podem ser ocultados em meio a dados menos críticos. Os sistemas de informação podem identificar e comunicar rapidamente esses problemas aos médicos de forma automática ( Figura 1 ), ao contrário dos sistemas tradicionais, nos quais tais resultados são comunicados a um auxiliar da unidade. 12–15 Em um ensaio controlado, essa abordagem reduziu o tempo para a administração do tratamento adequado em 11% e reduziu a duração de condições perigosas em pacientes em 29%. 23
Fornecendo acesso à informação
Outro ponto-chave para melhorar a segurança será o acesso a informações de referência. Uma ampla gama de livros didáticos, referências sobre medicamentos e ferramentas para o manejo de doenças infecciosas, bem como acesso ao banco de dados Medline, já estão disponíveis para computadores de mesa e até mesmo portáteis (por exemplo, por meio de http://www.epocrates.com e http://www.unboundmedicine.com ). A facilidade e a rapidez de uso no ponto de atendimento foram inicialmente problemáticas, mas parecem estar melhorando, e os dispositivos portáteis agora são amplamente utilizados, especialmente para informações de referência sobre medicamentos. 24
Solicitando informações e auxiliando com cálculos
Um dos principais benefícios do uso de computadores para tarefas clínicas, frequentemente negligenciado, é a possibilidade de implementar “funções de imposição” — recursos que restringem a maneira como as tarefas podem ser executadas. Por exemplo, prescrições escritas em um computador podem ser forçadas a serem legíveis e completas. Da mesma forma, os aplicativos podem exigir restrições às escolhas dos médicos quanto à dose ou via de administração de um medicamento potencialmente perigoso. Assim, uma dose 10 vezes maior do que deveria ser será solicitada com muito menos frequência se não for uma das opções de um menu ( Figura 2 ). De fato, descobriu-se que as funções de imposição são uma das principais maneiras pelas quais a entrada computadorizada de pedidos por médicos reduz a taxa de erros. 26 A utilidade das funções de imposição também pode se aplicar a outros tipos de tecnologia da informação. Por exemplo, pulseiras de identificação de pacientes com código de barras, projetadas para prevenir acidentes, como a realização em um paciente de um procedimento destinado a outro paciente, funcionam dessa maneira. 27 Da mesma forma, muitas ações implicam que outra deve ser tomada; Essas ações dependentes foram denominadas “ordens corolárias” por Overhage et al. 28 Por exemplo, prescrever repouso no leito para um paciente desencadearia a sugestão de que o médico considerasse iniciar a profilaxia contra trombose venosa profunda. Essa abordagem — que visa essencialmente erros de omissão — resultou em uma mudança de comportamento em 46% dos casos no grupo de intervenção, em comparação com 22% dos casos no grupo de controle, em relação a uma ampla gama de ações. 28
Figura 2
Porcentagem de prescrições de medicamentos com doses superiores ao máximo.
O uso de computadores também pode reduzir a frequência de erros de cálculo, uma falha humana comum. 29 Essas ferramentas podem ser usadas sob demanda — por exemplo, por uma enfermeira no cálculo de uma taxa de infusão.
Monitoramento
O monitoramento é inerentemente tedioso e não é bem realizado por humanos. Além disso, tantos dados são coletados atualmente que pode ser difícil analisá-los para detectar problemas. No entanto, se o monitoramento das informações for computadorizado, os aplicativos podem realizar essa tarefa, buscando relações e tendências e destacando-as, o que pode permitir que os médicos intervenham antes que um resultado adverso ocorra. Por exemplo, monitores “inteligentes” podem procurar e destacar sinais que sugerem a ocorrência de descompensação em um paciente — sinais que um observador humano frequentemente não conseguiria detectar ( Figura 3 ). 30
Figura 3
Monitoramento “inteligente” em uma Unidade de Terapia Intensiva.
Uma abordagem relacionada que parece ser benéfica com base em dados preliminares é o monitoramento remoto de terapia intensiva por meio da tecnologia. Em um estudo, o monitoramento remoto em uma unidade de terapia intensiva com 10 leitos foi associado a uma redução na mortalidade de 68% e 46% em comparação com dois períodos de referência diferentes, e o tempo médio de permanência na unidade de terapia intensiva e os custos relacionados diminuíram em cerca de um terço cada. 17 Esse monitoramento é especialmente atraente na unidade de terapia intensiva devido à escassez nacional de intensivistas.
Suporte à decisão
Os sistemas de informação podem auxiliar no fluxo de atendimento de muitas maneiras importantes, disponibilizando informações essenciais sobre os pacientes, como valores laboratoriais, calculando doses de medicamentos com base no peso ou alertando pacientes para os quais uma solicitação de exames de imagem com contraste intravenoso pode ser inadequada. Um benefício a longo prazo ocorrerá à medida que ferramentas mais sofisticadas — como algoritmos computadorizados e redes neurais — forem integradas à prestação de cuidados de saúde. Os auxílios à decisão por redes neurais permitem que muitos fatores sejam considerados simultaneamente para prever um resultado específico. Essas ferramentas foram desenvolvidas para reduzir erros de diagnóstico e tratamento em diversos cenários clínicos, incluindo a avaliação de dor abdominal, dor torácica e emergências psiquiátricas, e a interpretação de imagens radiológicas e espécimes de tecido. 31 Ensaios clínicos controlados demonstraram melhora na precisão clínica com o uso dessas ferramentas técnicas, incluindo seu uso no diagnóstico de infarto do miocárdio, 32,33 na detecção de câncer de mama em mamografias de rastreamento, 34 e na descoberta de neoplasia cervical em exames de Papanicolau. 35 No entanto, dessas práticas, apenas o rastreamento cervical assistido por rede neural teve uso substancial, e pouco desse uso ocorreu nos Estados Unidos. 31,36 No entanto, o uso mais disseminado de registros médicos eletrônicos pode levar a uma função expandida para esses aplicativos e facilitar sua integração aos cuidados de rotina.
Resposta rápida e rastreamento de eventos adversos
Ferramentas computadorizadas também podem ser usadas com registros médicos eletrônicos para identificar, intervir precocemente e rastrear a frequência de eventos adversos — uma grande lacuna no atual arsenal relacionado à segurança — já que, para melhorar os processos, é importante ser capaz de mensurar os resultados. 37 Classen et al. foram pioneiros em uma abordagem para combinar bancos de dados clínicos para detectar sinais que sugerem a presença de um evento adverso a medicamentos em pacientes hospitalizados, como o uso de um antídoto; essa abordagem identificou 81 vezes mais eventos do que os relatórios espontâneos, que é a técnica padrão usada hoje. 38 Outros desenvolveram aplicativos que permitem a detecção de infecções nosocomiais em pacientes internados 39 e eventos adversos a medicamentos em pacientes ambulatoriais. 40
Tais ferramentas podem ser úteis tanto para a melhoria do cuidado quanto para a pesquisa. Juntamente com a Universidade de Indiana, estamos conduzindo um ensaio controlado para avaliar a prescrição computadorizada para pacientes ambulatoriais. No primeiro ano deste estudo, construímos um monitor computadorizado para eventos adversos a medicamentos, que passa pelo prontuário médico eletrônico para detectar sinais (como altos níveis séricos de medicamentos) que sugerem que um evento adverso a medicamentos pode ter ocorrido ( Tabela 1 ). Essa abordagem identifica, de forma econômica, um grande número de eventos adversos a medicamentos que não são detectados rotineiramente. Agora estamos usando as taxas de eventos para avaliar o efeito da prescrição computadorizada, primeiro com suporte de decisão simples e, em seguida, com suporte de decisão mais avançado.
Tabela 1
Ferramentas eletrônicas projetadas para identificar uma ampla gama de eventos adversos em uma variedade de cenários parecem promissoras. 41 Muitas vezes, esses sinais podem permitir uma intervenção mais precoce; por exemplo, Raschke et al. descobriram que 44% dos alertas gerados por uma ferramenta que eles construíram não foram identificados pela equipe de médicos. 5
Segurança de Medicamentos e Prevenção de Erros
Depois da anestesia, a segurança da medicação talvez tenha sido o domínio mais estudado na segurança do paciente. Os esforços para reduzir a taxa de erros de medicação envolveram todas as estratégias discutidas acima. Descobriu-se que quase metade dos erros graves de medicação resulta do fato de os médicos terem informações insuficientes sobre o paciente e o medicamento. Outros fatores comuns incluem a falha em fornecer especificidade suficiente em uma prescrição, ilegibilidade de prescrições manuscritas, erros de cálculo e erros de transcrição. 7 Em um ensaio controlado envolvendo pacientes internados, a implementação de um aplicativo computadorizado para entrada de prescrições por médicos — que melhora a comunicação, torna o conhecimento acessível, inclui restrições apropriadas nas escolhas de medicamentos, vias, frequências e doses, auxilia nos cálculos, realiza verificações em tempo real e auxilia no monitoramento — resultou em uma redução de 55% nos erros graves relacionados à medicação. 8 Em um estudo posterior, que avaliou melhorias em série nesse aplicativo com a adição de níveis mais elevados de suporte para decisões clínicas (por exemplo, verificação mais abrangente de alergias a medicamentos e interações medicamentosas), houve uma redução de 83% na taxa geral de erros de medicação. 9 O uso de suporte à decisão para decisões clínicas também pode resultar em grandes reduções na taxa de complicações associadas aos antibióticos e pode diminuir os custos e a taxa de infecções nosocomiais. 10 Outras ferramentas tecnológicas com potencial substancial, mas com evidências menos sólidas de eficácia, incluem a codificação de barras de medicamentos e o uso de dispositivos automatizados de administração de medicamentos orais e intravenosos. 11
Resumo das Abordagens para Prevenção
Até o momento, os estudos geralmente foram conduzidos apenas em instalações individuais e raramente em ambientes ambulatoriais; além disso, apenas alguns tipos de tecnologia foram bem testados. No entanto, os grandes benefícios encontrados na melhoria de aspectos fundamentais do atendimento ao paciente 8,12,13,16–18 indicam que a tecnologia da informação pode ser uma ferramenta importante para melhorar a segurança em muitos ambientes clínicos.
Ferramentas que podem melhorar a comunicação, tornar o conhecimento mais acessível, exigir informações essenciais e auxiliar em cálculos e na tomada de decisões clínicas estão disponíveis hoje e devem proporcionar benefícios substanciais. Mais pesquisas são necessárias sobre questões como a melhor forma de realizar verificações, a melhor forma de auxiliar no monitoramento e, especialmente, como fornecer suporte à decisão de forma mais eficaz em situações complexas. Nos sistemas atuais, muitos avisos importantes são ignorados, 42 e há muitos avisos sem importância. Abordagens foram desenvolvidas para destacar avisos mais sérios — por exemplo, exibindo uma caveira e ossos cruzados — quando um médico tenta prescrever um medicamento que já causou uma reação anafilática no paciente ( Figura 4 ). No entanto, muitos esforços direcionados a alvos complexos, como o tratamento da hipertensão 44 ou da insuficiência cardíaca congestiva 45, falharam. A superação dessas dificuldades exigirá a incorporação de engenheiros cognitivos e técnicas para avaliar e acomodar fatores humanos, como testes de usabilidade, no design de processos médicos.
Figura 4
Aviso exibido para alergia a medicamentos.
Barreiras e Direções para Melhoria
Apesar das oportunidades substanciais de melhoria na segurança do paciente, o desenvolvimento, os testes e a adoção da tecnologia da informação permanecem limitados. Existem inúmeras barreiras, embora existam algumas abordagens para superá-las.
Barreiras financeiras
O desenvolvimento de aplicações médicas de tecnologia da informação tem sido amplamente financiado comercialmente, e o reembolso tem recompensado o faturamento excelente em vez do atendimento clínico excepcional. Como resultado, o foco tem sido mais em produtos para aprimorar as funções de “back-office” relacionadas à prática clínica do que naqueles que podem aprimorar a prática clínica em si. Como dependem de novo capital, os esforços de pesquisa e desenvolvimento para ferramentas clínicas têm tido financiamento relativamente limitado. Quando as empresas produziram ferramentas tecnológicas úteis, seus gastos com testes clínicos têm sido insignificantes, especialmente em comparação com o que é gasto no teste de dispositivos médicos ou medicamentos. 46 Além disso, mesmo para aplicações comprovadas, como a entrada computadorizada de pedidos para médicos, os fornecedores não têm produtos prontos. 47 Para médicos e instituições que buscam adotar ferramentas tecnológicas, os custos de investimento podem ser altos, 48 e a qualidade do suporte à decisão que acompanha essas aplicações permanece altamente variável .
É improvável que o progresso nessa frente ocorra sem investimentos consideráveis — particularmente investimentos públicos — em tecnologia da informação clínica. Incentivos podem fazer uma diferença importante. Para aumentar o investimento de capital, uma legislação foi apresentada no Senado dos EUA para fornecer quase US$ 1 bilhão ao longo de um período de 10 anos para hospitais e casas de repouso apoiadas pelo Medicare que implementem tecnologia que melhore a segurança dos medicamentos. 50 No entanto, são preocupantes as medidas que exigem a adoção de tal tecnologia sem fornecer o financiamento para isso. A Califórnia, por exemplo, aprovou uma lei exigindo, como condição para o licenciamento, que todos os hospitais não rurais implementem tecnologias como, mas não se limitando a, entrada computadorizada de pedidos para médicos até 1º de janeiro de 2005. 51 Nem um aumento no reembolso nem subsídios de capital foram fornecidos para ajudar os hospitais a atender a esse requisito. Uma legislação nacional nessa área — a Lei de Melhoria da Segurança do Paciente de 2003 (HR 877) — foi aprovada pela Câmara dos Representantes em 12 de março de 2003. Este projeto de lei forneceria US$ 50 milhões em subsídios ao longo de um período de dois anos para instituições que implementassem tecnologias da informação com o objetivo de melhorar a segurança do paciente. As formas de tecnologia mencionadas incluem comunicação eletrônica de dados do paciente, entrada computadorizada de pedidos por médicos, código de barras e tecnologia de suporte de dados. Embora este seja um desenvolvimento positivo, esses incentivos são suficientemente limitados para que seu efeito seja provavelmente pequeno. 52
Falta de Padrões
Atualmente, não temos um padrão único nos Estados Unidos para a representação da maioria dos tipos de dados clínicos essenciais, incluindo condições, procedimentos, medicamentos e dados laboratoriais. 53 O resultado é que a maioria dos aplicativos não se comunica bem, mesmo dentro das organizações, e os custos das interfaces são altos. Outra questão bastante controversa é que os padrões para alguns tipos importantes de dados são de propriedade privada. Padrões de propriedade privada são padrões de uso geral, mas licenciados por uma empresa ou organização. Exemplos de padrões de propriedade privada são códigos de diagnóstico licenciados pelo College of American Pathologists e códigos de procedimento licenciados pela American Medical Association.
No entanto, existem oportunidades de curto e longo prazo nessa área. O Comitê Nacional de Estatísticas Vitais e de Saúde divulgou recentemente um relatório 54 endossando padrões nacionais para dados eletrônicos em domínios-chave. A adoção dos Padrões Consolidados de Informática em Saúde pelo governo federal em 21 de março de 2003 representa um grande avanço. 55 Esse conjunto inicial inclui padrões para mensagens, imagens e testes de laboratório clínico. Essa padronização incentivará a inovação e a adoção de aplicativos com custo relativamente baixo para o governo. Embora os padrões não estejam totalmente desenvolvidos para todos os tipos importantes de informação, a identificação dessa área como uma grande prioridade deve possibilitar a realização do trabalho adicional necessário, especialmente se houver financiamento federal para apoiá-la. Uma questão importante e em aberto é se alguma organização deve ser capaz de manter um padrão nacional de forma privada. Acreditamos que uma abordagem apropriada seria exigir que as organizações vendam esses sistemas de classificação por um preço justo.
Barreiras culturais
Há também uma tendência de clínicos e formuladores de políticas considerarem a tecnologia da informação como relativamente irrelevante para os esforços de pesquisa ou para sua incorporação à prática médica. Centros acadêmicos são mais propensos a buscar e recompensar docentes que realizam pesquisas sobre um medicamento ou dispositivo que possa levar a uma redução de 0,5% na taxa de mortalidade por infarto do miocárdio do que aqueles que desenvolvem um sistema de apoio à decisão que poderia resultar em uma redução muito maior. Além disso, clínicos têm relutado em adotar a tecnologia da informação, mesmo quando sua eficácia se mostrou comprovada.
Essa relutância parece ter várias causas. Ainda é um conceito novo na medicina que ferramentas computadorizadas possam trazer benefícios poderosos na prática. Quando ocorrem erros, os médicos são tão propensos quanto o público a ver os clínicos envolvidos, e não o sistema, como o problema central.² Além disso , muitos médicos ainda se sentem desconfortáveis com computadores. Alguns se preocupam em depender deles, especialmente para a tomada de decisões clínicas. Em relação a certas ferramentas tecnológicas, como e-mails entre médicos e pacientes e prontuários médicos eletrônicos, os clínicos também se preocupam com questões legais, incluindo privacidade.
Não apenas o governo, mas também os médicos, em suas práticas e relacionamentos com colegas e unidades de saúde, devem reconhecer que a maioria dos eventos adversos evitáveis resulta de falhas de sistemas, e não de falhas individuais. O investimento e a adoção de novas formas de tecnologia da informação devem ser entendidos como tão vitais para um bom atendimento ao paciente quanto a adoção de novas ferramentas tecnológicas para diagnóstico e tratamento.
Situação atual
No geral, poucos dos tipos de tecnologia da informação que podem melhorar a segurança são amplamente implementados. Por exemplo, poucos hospitais adotaram a entrada computadorizada de pedidos para médicos. No entanto, o Leapfrog Group — uma coalizão de alguns dos maiores empregadores do país, como a General Electric e a General Motors — identificou-a como uma das três mudanças que, na sua opinião, mais melhorariam a segurança, 56 e muitos hospitais estão a iniciar esse caminho. O uso da tomada de decisão assistida por computador no diagnóstico e no planeamento do tratamento continua raro. Além disso, a qualidade dos aplicativos de software clínico que estão atualmente a ser desenvolvidos permanece incerta. Especialmente devido à ausência de padrões amplamente utilizados, as organizações têm relutado em assumir grandes compromissos financeiros, temendo optar por uma solução sem futuro. Outra questão crucial é que a tecnologia da informação tem sido vista por muitas organizações de saúde como uma mercadoria, como o encanamento, em vez de um recurso estratégico de vital importância para a prestação de cuidados. As exceções são instituições como os sistemas de saúde do Departamento de Assuntos de Veteranos e da Kaiser, e os dados relatados sugerem que essas estratégias têm sido bem-sucedidas. 57–59
Conclusões
A dificuldade fundamental na assistência médica moderna é a execução. Fornecer atendimento confiável, eficiente e individualizado exige um grau de domínio de dados e coordenação que só será possível com o uso crescente da tecnologia da informação. A tecnologia da informação pode melhorar substancialmente a segurança da assistência médica, estruturando ações, identificando erros e trazendo suporte à decisão baseado em evidências e centrado no paciente até o ponto de atendimento, permitindo a personalização necessária. Novas abordagens que aprimorem a personalização e coletem e analisem grandes quantidades de dados para identificar mudanças importantes no status e, em seguida, notificar as pessoas-chave devem se mostrar especialmente importantes.
Conteúdo original em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa020847
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