Mohamed Abou Salleh; Ioannis Papakostas; Ioannis Zervas; George Christodoulou

 

REVISÃO DE LITERATURA

A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento eficaz para certos subgrupos de indivíduos que sofrem de doenças mentais graves. Tais subgrupos consistem principalmente de pacientes com transtornos depressivos graves, catatonia, mania e, ocasionalmente, certos pacientes com esquizofrenia. Dependendo da ocorrência de comorbidades médicas e/ou neurológicas e da análise de risco, a ECT pode ser considerada um procedimento de baixo ou alto risco. A ECT deve ser sempre administrada seguindo informações válidas, com o consentimento do paciente e em concordância com os procedimentos de sua administração.

O objetivo deste artigo é demonstrar a evidente eficácia e segurança da ECT no tratamento da depressão e de outras doenças psiquiátricas, bem como analisar seu uso em combinação com a farmacoterapia e estabelecer recomendações para sua prática.

Desordens Depressivas

A introdução da ECT no tratamento de doenças depressivas graves foi uma das intervenções mais dramáticas da psiquiatria. É, evidentemente, o tratamento mais eficaz para depressões graves, em comparação com todas as outras modalidades terapêuticas, e é tão seguro quanto o tratamento farmacológico.

Desde a sua introdução no início da década de 1930, a ECT teve um importante desenvolvimento com o uso de anestesias e relaxantes musculares, que permitiram maior segurança e aceitação. O retorno da ECT nos Estados Unidos em 1970 foi “marcado pela hostilidade ao tratamento”, com imagens de barbárie, desumanidade e tratamento coercitivo. Atualmente, algumas associações e sociedades psiquiátricas têm se posicionado a favor da ECT, e muitos países a têm introduzido como tratamento de eleição, como Austrália, Canadá, Nova Zelândia, Reino Unido e Estados Unidos. A preocupação, entretanto, é que em muitos países em desenvolvimento a ECT seja usada sem a segurança da anestesia e dos recursos da ECT moderna.

O tratamento eficaz dos transtornos depressivos baseia-se em uma avaliação clínica minuciosa, seguida da formulação e implementação do melhor plano de tratamento. A abordagem terapêutica da depressão pode ser dividida em:

1. Tratamento de fase aguda: corresponde geralmente a um período inicial de 6 a 8 semanas e procura a remissão dos sintomas da doença aguda.
2. Fase de manutenção: estende-se por um período adicional de 16 a 20 semanas, em que a administração contínua do tratamento visa a manutenção do estado de remissão, prevenindo recaídas a curto prazo e buscando a cura total do episódio depressivo.
3. Tratamento de manutenção de longo prazo: uma abordagem profilática para reduzir a probabilidade de um novo episódio depressivo no futuro. A duração desta fase geralmente depende do número e da frequência de episódios depressivos prévios e da estimativa da gravidade da doença.

A avaliação do paciente inclui os seguintes componentes:

• Avaliação diagnóstica: baseada na história clínica, definindo a intensidade e a gravidade dos sintomas, tratamentos recentes, doenças psiquiátricas coexistentes (incluindo abuso de substâncias), histórico psiquiátrico prévio e a presença de doenças físicas. A avaliação deve ser complementada por um exame físico e do estado mental, seguido de investigação laboratorial.
• Avaliação da segurança: baseada na estimativa do risco de danos ao próprio paciente ou a outros indivíduos.
• Avaliação de comprometimento funcional: avalia a capacidade do paciente para o trabalho e para o convívio social e familiar.
• Avaliação do ambiente de tratamento: vai garantir a segurança do paciente e minimizar os riscos de auto negligência.

Tratamento Agudo

A abordagem terapêutica para a fase aguda da doença inclui a escolha do tratamento farmacológico, das técnicas psicológicas e sua combinação com a ECT. A ECT é particularmente indicada para pacientes com transtorno depressivo grave, dependendo da intensidade, frequência e duração dos sintomas, da presença de manifestações psicóticas ou catatônicas, do risco de suicídio ou da necessidade urgente de melhora diante da rápida deterioração da saúde física. Nesses casos, a ECT é a primeira escolha, associada ou não a antidepressivos e/ou antipsicóticos.

A Evidência Básica

Uma metanálise baseada em uma revisão sistemática de estudos controlados sobre a eficiência e segurança da ECT em transtornos depressivos relata os seguintes achados:

• ECT em comparação a ECT simulada: A ECT real é significativamente mais eficiente na redução dos sintomas depressivos e não apresenta diferença na descontinuação prematura do tratamento.
• ECT versus Farmacoterapia: O tratamento com ECT foi significativamente mais eficaz, e a interrupção do tratamento foi menor no grupo tratado com ECT.
• Localização do Eletrodo: A ECT bilateral foi mais efetiva do que a unilateral na redução dos sintomas. A ECT bilateral pode causar comprometimento transitório da memória anterógrada, mas a ECT unilateral em altas dosagens pode ser tão efetiva quanto a bilateral, com menos efeitos adversos cognitivos.
• Frequência da ECT: A ECT administrada uma, duas ou três vezes por semana tem efeitos similares sobre os sintomas, mas uma frequência maior está associada a um maior comprometimento cognitivo.
• Intensidade do Estímulo Elétrico: A ECT em altas doses leva a uma redução mais dramática dos sintomas, mas está associada a maior comprometimento da memória anterógrada.
• Forma da Onda de Estímulo: A administração da ECT sob a forma de pulsos breves é igualmente eficaz, e há indícios de que o restabelecimento cognitivo pode ser mais rápido do que nas formas tradicionais.

A ECT se mostrou mais eficiente no tratamento da depressão psicótica com sintomas delirantes. A presença de sintomas psicóticos é um fator preditivo de melhor resposta à ECT. Uma revisão sistemática da literatura que avaliou a eficácia em idosos indicou maior eficácia da ECT em comparação com a ECT simulada.

Uma revisão do Instituto Nacional de Excelência Clínica (NICE) nos Estados Unidos, com informações de 90 ensaios clínicos, concluiu que a ECT é mais efetiva que o tratamento com antidepressivos e que os parâmetros do estímulo têm uma importante influência na sua eficácia. A aplicação bilateral é geralmente mais efetiva que a unilateral, mas a ECT unilateral pode ganhar eficácia adicional com o aumento da intensidade do estímulo, embora à custa de uma redução de sua melhor tolerabilidade nas funções cognitivas. A revisão mostra que a ECT está associada a déficits cognitivos transitórios, mas o comprometimento é autolimitado e dura no máximo 6 meses. Não há evidências de que a ECT cause dano cerebral.

Continuação da farmacologia depois da ECT

Estudos mostram altas taxas de recidiva da depressão após a remissão com ECT. Cinco estudos controlados demonstraram a eficácia da manutenção do tratamento com antidepressivos ou lítio após a conclusão do tratamento de fase aguda com ECT.

Esquizofrenia

Uma revisão de estudos e relatos da literatura concluiu que a ECT proporcionou benefícios à maior parte dos pacientes esquizofrênicos, com menores taxas de recidivas e menor permanência hospitalar em comparação com os que receberam placebo ou ECT simulada. A eficácia da ECT isoladamente é inferior à dos medicamentos antipsicóticos, mas a associação de ECT com antipsicóticos proporciona benefícios superiores aos dos antipsicóticos sozinhos. Em pacientes de meia-idade e idosos com esquizofrenia refratária, incluindo formas catatônicas, a ECT mostrou-se segura e mais eficaz em curto prazo.

O estudo de revisão do NICE (2003) indica que a ECT pode ser efetiva no tratamento de episódios agudos de certos tipos de esquizofrenia, mas os resultados não são conclusivos, e as evidências não são totalmente conclusivas.

Mania

A revisão do NICE indicou que a ECT pode ser útil no controle rápido dos sintomas da mania e da catatonia. Essa impressão é sustentada por estudos observacionais. No transtorno bipolar resistente ao tratamento farmacológico, também há evidências de benefícios da ECT em regime de manutenção.

Outras Indicações

Em condições de difícil manejo, como a catatonia, a ECT pode ser considerada uma excelente opção terapêutica. A ECT também deve ser considerada um tratamento capaz de salvar vidas em certos casos de síndrome neuroléptica maligna. É também indicada na mania grave e prolongada, em especial quando os medicamentos se mostram ineficazes.

A ECT é ocasionalmente utilizada em algumas desordens não relacionadas ao humor, incluindo alcoolismo, anorexia nervosa, transtorno obsessivo-compulsivo, distúrbios de personalidade, demências e doença de Parkinson. Faltam evidências para se preconizar o uso generalizado da ECT nessas condições.

Riscos

A taxa de mortalidade associada à ECT é similar àquela associada a procedimentos que envolvem anestesia geral, ou seja, um em cada cem mil casos tratados (1:100.000). Os eventos que resultaram em morte ocorreram quase que exclusivamente em função de complicações cardíacas. Os distúrbios cognitivos decorrentes do uso agudo da ECT, como amnésia retrógrada e anterógrada e confusão mental, são amplamente considerados transitórios e reversíveis. Os estudos controlados de neuroimagem não apresentaram qualquer evidência de que a ECT possa causar danos cerebrais.

Contraindicações

Não há um conhecimento absoluto de contraindicações para a ECT, mas existem certas restrições: tumor ou infarto cerebral, histórico de infarto no miocárdio ou arritmias cardíacas, marca-passo cardíaco, aneurisma, deslocamento de retina, feocromacitoma e doenças pulmonares estão entre as condições potencialmente perigosas, nas quais o uso da ECT é considerado de alto risco e requer precauções adicionais.

Considerações Práticas

Seis a oito aplicações são, em média, necessárias para o tratamento efetivo de um episódio depressivo, podendo chegar a 12 ou mais. Para a mania aguda, o número médio é de oito a 12 aplicações, podendo chegar a 16. A ECT administrada três vezes por semana tem eficácia comparável a duas aplicações semanais, mas pode estar associada a maior comprometimento cognitivo. Em relação às características do estímulo, os melhores resultados são obtidos com eletrodos bilaterais e ondas de pulso breve (brief pulse square wave).

Administração de Psicotrópicos Durante a ECT

Há controvérsias sobre a administração concomitante de antidepressivos e ECT. Revisões sobre as associações apontam para a ocorrência de sinergismo (ECT + neurolépticos em psicoses), antagonismo (ECT + benzodiazepínicos ou anticonvulsivantes) e toxicidade, com maior risco de reações adversas, como confusão mental (ECT + lítio).

Perspectivas

Após 70 anos desde sua introdução, a terapia convulsiva (e eletroconvulsiva) representa uma intervenção eficiente para várias desordens psíquicas. Em relação ao futuro, a otimização dos procedimentos e a definição dos parâmetros para a continuação e a manutenção do tratamento devem ter prioridade nas pesquisas. A elucidação dos mecanismos de ação da ECT é esperada com o avanço do conhecimento.

Guias e Recomendações

• A ECT deve ser considerada somente após uma avaliação intensa e cuidadosa do diagnóstico, balanceando os potenciais benefícios e riscos.
• A ECT somente deve ser administrada após a obtenção do consentimento informado dos pacientes que tenham capacidade para tal ou de seus responsáveis.
• A ECT é fortemente recomendada como tratamento agudo inicial para doença depressiva severa, especialmente com sintomas psicóticos, alto risco de suicídio ou deterioração física.
• A ECT é eficaz no tratamento da depressão resistente a antidepressivos e no controle rápido dos sintomas da catatonia e da desordem maníaca severa prolongada.
• É fortemente sugerido o uso contínuo da farmacoterapia com antidepressivos por um período de 16 a 20 semanas após a remissão da doença, pois a ECT está associada a altas taxas de recaída.
• A ECT não é recomendada para o tratamento geral da esquizofrenia.
• Considerações cuidadosas sobre os riscos devem ser tomadas em relação à pacientes grávidas, idosos e crianças.
• A ECT é um tratamento seguro, mas com efeitos adversos sobre a memória de curto e longo prazo. O déficit de memória é quase uma regra.
• A ECT bilateral está associada a maior comprometimento cognitivo quando comparada à ECT unilateral aplicada no hemisfério não dominante.
• A frequência da ECT e outros parâmetros têm um impacto pequeno na sua eficiência.

 

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