Palavras-chave: Obesidade, doença da artéria coronariana, inflamação, proteína C. 

 

RESUMO 

A obesidade vem se tornando uma epidemia global. Cerca de 1,1 bilhões de adultos e 10% das crianças do mundo são atualmente portadores de sobrepeso ou obesos. Classicamente associada a fatores de risco para doença cardiovascular, como diabete melito e hipertensão arterial sistêmica, a obesidade vem sendo cada vez mais encarada como fator de risco independente para doença arterial coronariana (DAC). 

A aterosclerose coronariana compreende uma série de respostas inflamatórias em nível celular e molecular, cujas reações se encontram mais exacerbadas em pacientes obesos. Antes considerado mero depósito de gordura, o tecido adiposo é visto hoje em dia como órgão endócrino e parácrino ativo, produtor de diversas citocinas inflamatórias, como as adipocinas. 

Este artigo visa alertar para o grave problema de saúde pública em que a obesidade se tornou nas últimas décadas e correlacionar o processo inflamatório exacerbado nos indivíduos obesos com a maior incidência de DAC nessa população. 

 

Obesidade como Problema de Saúde Pública 

A obesidade é considerada atualmente uma epidemia global e um importante problema de saúde pública. Nos Estados Unidos, 67% da população adulta sofre de sobrepeso, com 34% apresentando obesidade, o que representa um aumento de 75% em relação a 1991. Pela primeira vez na história, o número de pessoas com excesso de peso ultrapassou o de pessoas com desnutrição. 

Excesso de peso está associado a aumento de morbidade e mortalidade, e nos Estados Unidos espera-se, pela primeira vez desde a Guerra Civil, uma diminuição da expectativa de vida decorrente das doenças relacionadas à obesidade. No Brasil, dados de 2003 revelaram que o excesso de peso afeta 41,1% dos homens e 40% das mulheres. A obesidade é, portanto, o fator de risco mais comumente encontrado nos países industrializados e em desenvolvimento. 

(Nota: A Figura 1 e a Figura 2 no artigo original ilustram a prevalência da obesidade e seu crescimento.) 

Obesidade como Fator de Risco para Doença Arterial Coronariana 

A associação da obesidade com fatores de risco clássicos (hipertensão, diabete, dislipidemias, síndrome metabólica) é conhecida. No entanto, o conhecimento recente de que, mesmo após o controle dessas doenças, o risco de eventos cardiovasculares permanece elevado, fez com que hoje se considere a obesidade como fator de risco cardiovascular independente. 

A associação entre obesidade e DAC é evidente em estudos prospectivos clássicos (Framingham Heart Study e Nurses Health Study). O risco relativo para DAC aumentou de 1,19 para pacientes com IMC de 21 a $22,9\text{ kg/m}^2$, e para 3,56 em pacientes com IMC maior do que $29\text{ kg/m}^2$. 

(Nota: A Tabela 1 no artigo original detalha o risco relativo para DAC em diferentes faixas de IMC.) 

O Asia Pacific Cohort Collaboration Study encontrou um aumento de 9% em eventos cardíacos isquêmicos para cada unidade de mudança no IMC. A relação entre obesidade e morte por doença cardiovascular é ainda mais evidente quando se considera pacientes com obesidade abdominal (aumento de mortalidade em torno de 23%). 

O acúmulo de gordura na região mesentérica (obesidade visceral) está associado a uma maior mortalidade que a obesidade periférica, pois o tecido adiposo visceral é metabolicamente mais ativo, causando maior produção de glicose e hiperinsulinismo, resultando em diabete melito tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica. Essas condições caracterizam a síndrome metabólica. 

Obesidade, Doença Arterial Coronariana e Inflamação Vascular 

A aterosclerose é de fato uma série de respostas celulares e moleculares altamente específicas e dinâmicas, essencialmente inflamatórias por natureza. Fatores como envelhecimento, hipertensão, hipercolesterolemia, diabete, tabagismo e a própria obesidade traumatizam o endotélio e estimulam uma reação inflamatória/proliferativa na parede vascular, aumentando a secreção de citocinas pró-inflamatórias primárias, como a IL-1 e o TNF-alfa. 

Antes considerado mero depósito, hoje o tecido adiposo é visto como importante órgão endócrino e parácrino, produtor de diversas substâncias pró-inflamatórias. 

As hoje em dia chamadas adipocinas incluem: TNF-alfa, IL-6, leptina, PAI-1, angiotensinogênio, resistina e proteína C-reativa (PCR). Algumas possuem ação protetora, como a adiponectina e o óxido nítrico. As adipocinas estão elevadas em pacientes obesos e com resistência insulínica, sendo mais produzidas em tecido adiposo abdominal. A perda de peso está associada à diminuição dos níveis dessas substâncias. 

(Nota: A Tabela 2 no artigo original resume os marcadores inflamatórios mais importantes no desenvolvimento da aterosclerose.) 

Principais Marcadores Inflamatórios Presentes na Obesidade 

Proteína C-reativa (PCR) 

A PCR é uma proteína de fase aguda sintetizada pelo fígado. Níveis plasmáticos elevados de PCR são considerados preditores independentes de doença arterial coronária e se correlacionam diretamente à quantidade de gordura corpórea, obesidade visceral, resistência insulínica e diabete melito. A PCR participa diretamente no processo de aterogênese e modula a função endotelial. 

Leptina 

É um hormônio específico do adipócito. Indivíduos obesos, em sua maioria, possuem altas concentrações séricas de leptina, o que propiciou a teoria da resistência à leptina. Esta condição parece estar associada a vários fatores de risco para DCV e outros estados patológicos, como obesidade, síndrome metabólica e hipertensão arterial sistêmica. 

TNF-alfa 

Citocina inflamatória secretada em grande quantidade por humanos obesos e pacientes com resistência insulínica, não somente iniciando, mas também propagando a formação de lesão aterosclerótica. A TNF-alfa prejudica a vasodilatação endotélio-dependente, promovendo disfunção endotelial. 

Resistina 

Hormônio específico do tecido adiposo que induz diretamente a resistência insulínica e contribui para a disfunção endotelial (induzindo a expressão de RNA-mensageiro produtor de endotelina-1). Também sugere-se sua ação na reestenose de lesões coronárias em pacientes diabéticos. 

Angiotensinogênio 

É um precursor da angiotensina II, expressa e produzida nos adipócitos. Sua produção aumentada pelo tecido adiposo está associada à hipertensão e angiogênese. A angiotensina II atua na formação de radicais livres de oxigênio, diminuindo a disponibilidade de óxido nítrico e provocando danos ao tecido vascular. 

Adiponectina 

Ao contrário das outras adipocinas, os níveis de adiponectina estão diminuídos nos pacientes obesos, funcionando como inibidores do processo inflamatório. Baixos níveis de adiponectina contribuem para o desenvolvimento de doenças relacionadas com obesidade. Em nível vascular, a adiponectina reduz a expressão de moléculas de adesão. 

(Nota: A Figura 3 no artigo original examina a associação de leptina e adiponectina com fatores de risco para DCV e calcificação arterial coronariana.) 

Disfunção Endotelial Presente na Obesidade: Agravante Cardiovascular 

A disfunção endotelial coronariana é considerada um estágio precoce de aterosclerose coronariana. Estudos demonstram que o aumento no fluxo coronariano em resposta à acetilcolina foi significantemente menor no grupo de pacientes obesos do que no grupo com IMC normal. A obesidade é independentemente associada à disfunção endotelial coronariana em pacientes com coronárias angiograficamente normais ou com doença arterial coronariana leve. 

(Nota: A Figura 4 no artigo original mostra a resposta vascular coronariana em diferentes grupos de IMC.) 

Implicações Terapêuticas 

O tratamento que visa reduzir a porcentagem de gordura corpórea e a gordura visceral tende a reduzir os efeitos pró-inflamatórios e pró-trombóticos das adipocinas. A perda moderada de peso ($>10\%$) em mulheres com sobrepeso encontrou até 20% de redução de mortalidade prematura. 

As medidas não farmacológicas de mudanças de estilo de vida ainda são a raiz do tratamento. Medicamentos como glitazonas, estatinas, ácido acetilsalicílico, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina estão sendo testados e parecem ter ação na diminuição das adipocinas anti-inflamatórias. 

(Nota: A Tabela 3 no artigo original resume as medidas que influenciam as adipocinas anti-inflamatórias.) 

Conclusões 

A obesidade é um distúrbio crônico metabólico associado à DAC, com índices de morbidade e mortalidade aumentados. O processo inflamatório não só causa disfunção endotelial como desencadeia uma cascata de injúrias vasculares. As adipocinas têm importante papel nesse processo. A perda de peso, embora sem comprovação científica para diminuição de mortalidade, parece reduzir risco para DAC e diabetes melito, principalmente em obesos. 

 

Link do Artigo Completo: https://www.scielo.br/j/abc/a/qcNsxxN8mL5r5tD7DT5Vp3n/?lang=pt