Autor: A.A. Lopes Área de Concentração em Epidemiologia Clínica do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA.
Resumo
Este artigo foi escrito com o objetivo de descrever o conceito de Medicina Baseada em Evidências (MBE) e as competências necessárias para a sua prática.
A MBE deve ser vista como a integração da experiência clínica com a capacidade de analisar e aplicar racionalmente a informação científica ao cuidar de pacientes.
A aplicação de métodos e estratégias para fortalecer o alicerce científico do médico, sem desprezar os valores humanitários da profissão, deverá contribuir para a melhoria da qualidade da assistência médica que é oferecida no Brasil.
As Escolas e Associações Médicas podem desempenhar importantes papéis na promoção da MBE.
Unitermos: Medicina Baseada em Evidências, Educação médica, Aprendizado baseado em problemas.
INTRODUÇÃO
Um movimento denominado Medicina Baseada em Evidências (MBE) tem ajudado a ampliar a discussão sobre o ensino e a prática da medicina. Embora o termo tenha sido introduzido recentemente, os métodos didáticos que lhe servem de alicerce não são totalmente novos.
A MBE é um movimento voltado para a formação de médicos com espírito crítico aguçado e aptos a manter o processo de educação continuada. Este artigo descreve o que se entende por MBE e as competências necessárias para os que desejam praticá-la.
O que significa Medicina Baseada em Evidências?
MBE se traduz pela prática da medicina em um contexto em que a experiência clínica é integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica de forma a melhorar a qualidade da assistência médica.
Na MBE, as dúvidas que surgem ao resolver problemas de pacientes são os principais estímulos para que se procure atualizar os conhecimentos. A filosofia da MBE guarda similaridades e pode ser integrada com a metodologia de ensino-aprendizagem denominada Aprendizado Baseado em Problemas.
A aquisição de conhecimentos de Epidemiologia Clínica, o desenvolvimento do raciocínio científico, atitudes de autoaprendizagem e capacidade de integrar conhecimentos de diversas áreas são fundamentais para a prática da MBE.
As Competências Necessárias para a Prática da MBE
Alguém pode ser considerado possuidor das competências necessárias para a prática da MBE quando for capaz de:
- Identificar os problemas relevantes do paciente.
- Converter os problemas em questões que conduzam às respostas necessárias.
- Pesquisar eficientemente as fontes de informação.
- Avaliar a qualidade da informação e a força da evidência, favorecendo ou negando o valor de uma determinada conduta.
- Chegar a uma conclusão correta quanto ao significado da informação.
- Aplicar as conclusões dessa avaliação na melhoria dos cuidados prestados aos pacientes.
Como descrever o problema no contexto da MBE?
O problema deve enfocar o paciente. Ao defini-lo, é necessário um balanço entre precisão e prolixidade. Dependendo de cada situação, determinadas características do paciente (exemplo: a idade) devem ser levadas em consideração na descrição do problema, de forma a facilitar a localização das informações necessárias.
A construção da questão no contexto da MBE
A questão deve ser enunciada da forma mais clara possível para facilitar a pesquisa da informação e a identificação da melhor alternativa. A questão tem sido colocada em um contexto de três elementos (PPR), fáceis de serem lembrados:
- P – O Problema (enfoca o paciente).
- P – O Fator de Predição ou Preditor (pode ser uma intervenção, exposição, comportamento, característica sociodemográfica, sintoma ou sinal).
- R – O Resultado (costuma ser um evento tipo cura ou melhora da qualidade de vida).
Para determinar o valor preditivo de um determinado fator, é necessária a comparação de duas ou mais alternativas. (Nota: O quadro com exemplos de questões construídas dentro do contexto da MBE está disponível no link do artigo original ao final do texto).
Pesquisa das Fontes de Evidência
Ao examinar um paciente, muitas das informações adicionais são adquiridas através da observação atenta da evolução, da avaliação laboratorial, da conversa com familiares e de consultas com outros profissionais.
Outra fonte crucial de informação é a literatura médica. Softwares, CD-ROM e a Internet facilitam a pesquisa de resumos, artigos completos e capítulos de livros.
A Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (NLM), por exemplo, oferece acesso grátis ao MEDLINE (o maior banco de dados de resumos de artigos publicados) através do endereço: http://www.nlm.nih.gov. O Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME) atende a pedidos de fotocópias para usuários cadastrados através do endereço: http://www.bireme.br.
Avaliar a Qualidade Científica da Informação Médica
Para que se avalie a qualidade de informações publicadas, é importante o conhecimento de metodologia de pesquisa. Cursos, livros e artigos sobre Epidemiologia Clínica e Bioestatística são úteis para concretizar este objetivo.
Os seguintes pontos devem ser observados na análise de um artigo científico:
- O Objetivo do Estudo: Permite concluir se o artigo tem relação com a questão clínica.
- A Metodologia Empregada: Permite avaliar a credibilidade que merecem os resultados.
- Em trabalhos sobre testes diagnósticos, deve-se evitar viés de observação (ex.: o resultado do teste deve ser definido sem o conhecimento do diagnóstico definitivo, e vice-versa).
- Em artigos sobre a eficácia de intervenções, é importante que a alocação para os grupos seja feita de forma randômica (ou aleatória) para garantir probabilidades iguais de que pessoas com diferentes características façam parte de qualquer um dos grupos de tratamento.
- Os Resultados: O conhecimento necessário para analisá-los depende da natureza da questão (ex.: sensibilidade e especificidade para testes diagnósticos; risco relativo, redução do risco relativo (RRR), e número necessário para tratar (NNT) para estudos de terapêutica e prognóstico).
- A Aplicabilidade dos Resultados na Prática: A aplicação deve considerar as limitações do estudo.
Aplicação da Informação Científica
No processo de praticar MBE, não se pode esquecer que cada pessoa que procura cuidados médicos é um ser único. Evidências de estudos com grupos de pacientes ajudam a tomar decisões, mas não podem ser desvinculadas da experiência clínica.
Para estabelecer as limitações na aplicação dos resultados de um estudo, as seguintes perguntas podem ajudar:
- Os resultados seriam semelhantes se o estudo fosse realizado no local onde exerço medicina?
- O estudo oferece informações que permitam avaliar se os resultados dependem de características demográficas e clínicas dos pacientes (idade, sexo, gravidade, doenças associadas)?
- Os benefícios foram avaliados juntamente com os custos e riscos?
- As informações realmente ajudam a orientar os meus pacientes?
- As informações ampliam a minha capacidade de colaborar com outros profissionais de saúde?
Comentários Finais
A filosofia da MBE é condizente com a ideia de que a boa prática médica requer integração da ciência e da arte.
A introdução nas escolas médicas de métodos didáticos que estimulem o autoaprendizado, bem como de cursos de Epidemiologia Aplicada e de Análise Crítica de Trabalhos Científicos, deverá contribuir para a formação de profissionais capazes de selecionar adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir a informação para a prática médica.
O fato de que a escola médica onde o profissional se formou não tenha atuado mais diretamente para criar a capacidade de integrar o conhecimento científico com a experiência clínica, não deve servir de justificativa para que se despreze a prática da MBE.
As Associações e as Escolas Médicas podem desempenhar importantes papéis nisso, através de seus programas de educação continuada, cursos de extensão e de pós-graduação.
Link Original (para referências, datas de publicação e material visual): https://www.scielo.br/j/ramb/a/BBkKVMDFTg9BnkzdPqXKkGH/?format=html&lang=pt
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